杨光医生的科普号

上篇介绍住院流程的文章（疫情期间先天畸形患儿在我科住院手术的大致流程）是在疫情期间，那时办理住院比较繁琐。三年疫情终于过去，我的畸形手术也越来越多，我想也应该更新一下住院手术的大致流程。原有的那篇也不想删了，当做时代记忆吧。目的是让家长了解如何办理住院、住院后要做什么、什么时候出院、出院后什么时候复查，恢复要多长时间。希望家长一是能合理安排自己的时间，二是也能更好的配合医生，不至于住院后一头雾水，瞎跑滥问，不得要领。​住院之前的准备之前提前和我联系好，预约时间及床位。入院当天带好身份证或户口本，以及医保卡。如果是外地医保，需提前咨询当地医院医保政策，如果医保要求转诊，办好转诊手续，转诊到吉林大学中日联谊医院。一般费用在1.5～2.5万左右（医保报销前的住院整体费用，包括检查、麻醉、手术等），具体根据手术复杂程度和住院时间而定。注意：孩子不要感冒、发烧、咳嗽、拉肚子，如果有这些症状，需要彻底好了，才能住院麻醉手术。另外住院前4周尽量不要接种疫苗。第一天：办理住院，写病历、检查拿着手足外科门诊医生或者我给开具的住院单，总院（仙台大街126号）是到八号楼一楼住院服务中心或者七号楼一楼办理住院手续、缴纳押金、医保审批；南湖院区（南湖新村东街1028号）是在主楼的二楼。办理后即可带着孩子到七号楼16楼手足外科；南湖院区是在五楼外科B区，到护理站护士会安排床位。稍后就会有经治医生看孩子、查体写病历签字、开术前常规检查。检查包括心电图（总院区在八号楼3楼电诊科）、胸片（八号楼2楼，记得先登记）、双手X线片（八号楼2楼，和胸片一起登记。如果是拇指，拍片时告诉医生一定是拇指标准正、斜位片，不是手的正、斜位片）。南湖院区比较方便，都在住院那个楼。心电图当时出结果，拿着给管床医生。拍的片子不用取，医生电脑上即可看到。孩子小，有时哭闹不配合，检查比较费劲，希望家长理解，耐心和做检查的医生沟通（人心都是肉长的）。实在不行，和医生商量在孩子睡着时抱来检查，或者儿科门诊挂号缴费后灌肠镇静后再来检查。第二天：检查结果回报、提手术、签字、手术准备第二天十点前医生会在电脑上提手术，通知手术室和麻醉科安排明天手术。小孩子（3岁以下）手术前一天下午一点要到儿科采血和留置静脉针，以备手术用。由于孩子小，所以院里把孩子抽血和留针任务交给了专业的儿科护士，以减少孩子痛苦，请积极配合和理解。如果是大孩子，3岁以上，都在手外科完成。医生会开百多邦和优力抒绷带，手术时带进手术室用。这天我会找时间和家长一起坐下来，汇总全部检查结果，商量手术事宜，最终敲定方案，签手术知情同意书等。晚上护士会告诉家长孩子术前4～6小时禁食水安排和其它注意事项（主要是保护好套管针）。第三天：手术日没有特殊情况，入院第三天是手术。早上会有麻醉医生访视、签字，七点半手术室就接手术了（麻醉医师还会根据孩子的情况评估决定是否能够实施麻醉）。孩子手术都是当天科里手术的第一台，一般我也只安排一台孩子的手术。中日总院手术室在七号楼3楼，南湖院区在五楼。手术期间，家长在等待室休息，别远走。术后孩子全麻清醒后由麻醉医生和经治医生陪同，返回我科监护室，护士会在仪器辅助下严密监护、吸氧，也会告诉什么时候孩子可以喝水进食。一般监护6个小时，如果孩子一切正常，就回普通病房了。我在全天手术结束后，也会看看孩子，和家长说说术中的情况。第四天：观察和复查一般早上会医生查房。今天会观察孩子表现，如果术后24小时没有异常，拔掉术前留置的套管针。如果术中打了钢针，今天会复查X线片，如果特别需要，也会换药。如果是3岁以下的小孩子，没有特殊情况，明天就出院了。如果手术复杂、麻醉手术时间长，也可能需多观察几天。如果是大孩子，需要隔日换药的，也要多观察几天，换两、三次药再出院。一切视具体情况，医生会在术后交待。办理出院出院前一天医生会告知，出院当天上午护士通知后办理出院结账手续。如果赶在节假日，当天不能结账，需等到上班再到住院处带身份证和住院费收据结账。复印病历是在出院10个工作日后，可通过护理站给的一个微信公众号办理病历邮寄等业务。以上是大致流程，最短要住院4天，一般要5～7天，这已经是我能安排和做到的最简洁的了，尽量减少家长折腾、患儿痛苦。当然住院期间特殊情况也有，医生和家长互相理解和配合吧，一切是为了孩子早日康复。医生会告知出院后注意事项（多指并指患儿术后注意事项）：弹力绷带包扎的小孩子（3岁以下）一般每周门诊换药复查（带着优力抒和百多邦），换4次药，前后要一个月；大孩子是要隔日换药，需要拆线的，2～3周拆线。如果手术打了钢针，一般4周时门诊复查拍片拔钢针。期间要注意保护敷料包扎，千万别沾水弄湿等等。复杂的畸形后续需要佩戴支具、抗瘢痕（自粘绷带在并趾术后使用的方法和注意事项（压瘢痕）自粘绷带在多拇术后使用的方法和注意事项（压瘢痕）自粘绷带在并指术后使用的指导和注意事项（视频））、康复锻炼（多指（多拇）整复术后关节康复练习的方法（视频）），差不多要2～3个月完全恢复正常生活。

从事手外科二十年，做过的甲沟炎手术也有几百例了，我还记得做过的第一例甲沟炎手术患者是个韩国留学生。 甲沟炎是个小病，但往往反复发作，经久不愈。现在放暑假，门诊看了不少孩子的甲沟炎。今天有时间坐下来总结一下自己的认识和经验。 甲沟是指（趾）甲侧方和肉接触的部位。甲沟炎就是这个部位感染。典型症状是红、肿、疼痛，有脓性渗出，长时间不好的会在局部形成增生的炎性肉芽肿。 手指甲沟炎多发生在啃手的小孩子上，一般换药室引流就行。大人多是剪“倒刺“不当感染引起，或者是有糖尿病等基础疾病，严重的需要局麻切开引流才能好。 足趾甲沟炎基本都发生在大脚趾，拇趾上。常见于青春期的男孩子，平时不注意脚的卫生，穿鞋不合适、捂脚，修剪趾甲不当是诱因。经久不愈的一定伴有嵌甲，嵌甲即趾甲侧方往甲沟肉里面长，一旦甲沟感染，在肉里的趾甲就是”异物”，造成感染不容易好，所以甲沟炎和嵌甲往往需要同时处理。 一种严重的趾甲畸形是卷曲甲，不同于简单的嵌甲，治疗比较复杂。 足趾甲沟炎保守治疗，老办法是强力碘或酒精湿敷，用纱布将脚趾包上，75%酒精将纱布浇透湿敷病变，酒精挥发算一次，一天4到6次。这种办法只适用于感染轻的。 另一个保守治疗的办法是塞棉花。方法是将棉花捻成细条塞入甲沟和甲尖端下面，一是起引流的作用，二是起到让新生趾甲翘起来不再往肉里长的作用。这种方法会有帮助，不用做手术。但开始挺疼，而且不是几天就能好，需要坚持一段时间，有可能几个月。 保守治疗无效，或者坚持不了的，可以手术。是个门诊局麻手术，简单讲就是将病变的甲沟连同嵌进肉里的趾甲一起切掉，重新缝合，留置引流条。由于是在感染区域做手术，术后换药很重要，特别是前几天，要注意少走路，多抬高患肢。如果一切顺利，两周拆线，基本就正常了。但严重感染，特别是甲下有积脓，需要术中拔甲甚至一期拔甲，感染控制之后再二期手术。 甲沟炎、嵌甲的预防更重要，所有人都知道不得病最好。预防一是要注意脚部卫生，尤其是青春期男孩子，穿透气鞋，勤洗脚、换袜子。二是修剪趾甲要正确，别剪的太短，至少要和前面的肉平齐；别将两个角剪成弧形，这样两边会往肉里长。 谢谢！

除了肉赘样的多拇，多拇切除并不是简单的切除一个了事。在切除的同时还有重建的过程，可能包括关节韧带的重建、截骨纠偏、肌肉止点重建等等，术后多需要克氏针钢针固定一段时间。一般在拔掉钢针，去除固定后，开始正常活动。孩子不像成人，固定之后容易造成关节僵硬，活动不开，但是为了获得更好的效果，也需要复健，即功能练习，这一过程需要在家长辅助下进行。 在视频中做了演示，家长需注意以下几个方面： 1. 康复是在拔了克氏针1-2周左右，各个切口愈合之后进行，有的情况时间再长点再康复也可以。如果观察到孩子关节活动差，需辅助康复；如果孩子愿意用手，关节活动很好就不用进行康复了。 2. 在被动帮助康复前，泡泡温水，使手热了之后，相当于热身运动。 3. 先拉伸关节，再上下活动，先活动大关节，再活动小关节，由近端到远端，幅度逐渐增大，每天次数逐渐增加，最后8次、10次左右即可，不用太多。 4. 刚开始孩子可能疼，一点点来很重要。 5. 千万不要侧搬、左右搬关节，会损伤重建的韧带，造成关节不稳定或者偏斜，正常拇指关节也没有多少侧方活动度。 6. 不要指望一天或几天就活动开，循序渐进来，初期活动后手指会肿胀，这时休息几天消肿再活动，一般康复要2、3个月左右。 7. 对于复杂的多拇，复杂的重建手术，关节，特别是远端的关节，活动往往不能恢复到像好手那样正常灵活，希望理解。 谢谢大家！有问题及时和我沟通。

最近两年，做先天畸形患儿很多，家长除了关心手术的方式、方法、并发症等外，联系住院手术后，关心的问题就是如何办理住院、入院后的安排，特别是目前疫情期间的流程。回想去年自己陪妹妹在上海手术的经历，其实患者包括家属知道住院后的流程和安排很重要，一是能合理安排自己的时间，二是也能更好的配合医生，不至于住院后一头雾水，瞎跑滥问，不得要领。因此抽时间在这，给家长介绍一下在我这手术的大致流程，为方便大家理解，我按天说。门诊开手续、查核酸。挂手外科号，到门诊，开住院卡片，签新冠期间住院同意书（主要内容是说明有无发热、咳嗽症状，有无疫区经历，告知住院期间注意事项等等）。同时携带或者在我院进行新冠核酸检测，孩子和陪护家长（最多两位家长）都要检测，费用一个人60块钱左右，咽拭子，很快就结束了。然后带好收据，可以回家或者住下等待结果。第一天：办理住院，写病历、检查。前一天白天采的核酸，第二天一早或者当天下午结果就可以出来。拿到结果，带着昨天开的住院单、同意书，到八号楼一楼住院服务中心或者七号楼一楼办理住院手续、缴纳押金。办理后即可带着孩子到七号楼16楼手外科，到护理站护士会安排床位，通知医生。如果在十点之前办理完住院（翌日的手术需手术室麻醉科十点以前安排），手术比较简单的话一般第二天即可安排手术。但如果超过了十点或者手术复杂一些，术前准备时间要长点，或者下面的检查哪项需要复查或者没做上，那得第三天手术了。一般住院后上午会有经治医生看孩子、查体写病历签字、开术前常规检查。检查包括心电图（八号楼3楼电诊科）、胸片（八号楼2楼，记得先登记）、双手X线片（八号楼2楼，和胸片一起登记。如果是拇指，拍片时告诉医生一定是拇指正斜位片，不是手的正斜位片）。心电图当时出结果，拿着给管床医生。片子不用取，医生电脑上即可看到。孩子小，有时哭闹不配合，检查比较费劲，希望家长理解，耐心和做检查的医生沟通（人心都是肉长的）。实在不行，商量在孩子睡着时抱来检查，或者儿科门诊挂号缴费后灌肠镇静后再来检查。第二天：检查结果回报、提手术、签字、手术准备。第二天医生会在电脑上提手术，通知手术室和麻醉科安排明天手术。手术前一天要到儿科采血和留置静脉针，以备手术用。由于孩子小，所以院里把孩子抽血和留针交给了专业的儿科护士，以减少孩子痛苦，请积极配合和理解。医生会开百多邦和优力抒绷带，手术时带进手术室用。一般我会找时间和家长一起坐下来，商量手术，最终敲定方案，签手术知情同意书等。晚上护士会告诉家长孩子术前4-6小时禁食水安排和其它注意事项。第三天：手术。没有特殊情况，入院第三天是手术。早上会有麻醉医生访视、签字，七点半手术室就接手术了（麻醉医师还会根据孩子的情况评估决定是否能够实施麻醉）。孩子手术都是当天科里手术的第一台，一般也只在一天安排一台孩子的手术。手术室在七号楼3楼。手术期间，家长在等待室休息。术后孩子全麻清醒后返回我科监护室，护士会严密监护，也会告诉什么时候孩子可以喝水进食。一般监护6个小时，孩子一切正常，就回普通病房了。我在全天手术结束后，也会看看孩子，和家长说说术中的情况。第四天：观察和复查。一般早上会医生查房。今天会观察孩子表现，如果术后24小时没有异常，拔掉术前留置的套管针。如果术中打了钢针，今天会复查X线片，如果特别需要，也会换药。没有特殊情况，明天就出院了。如果手术复杂、麻醉手术时间长，也可能需多观察几天，视具体情况，医生会在术后交待。第五天：办理出院。上午护士通知后办理出院结账手续，如果赶在节假日，当天不能结账，需等到上班再来一楼住院处结账。经治医生会告知出院后注意事项，一般是1周后门诊换药复查，期间要注意保护敷料包扎，千万别沾水弄湿等等，家长也可以加我微信联系复查事宜。以上是大致流程，实际住院4天左右，前后要5天左右，这已经是我能安排和做到的最简洁的了，尽量减少家长折腾、患儿痛苦。当然住院期间特殊情况也有，医生和家长互相理解和配合吧，一切是为了孩子早日康复。

各位家长，我们采用局部外用抗菌素、敷料包扎紧密塑形的方法，术后可以减少换药次数（除特殊情况外，一周换一次药，甚至术后两、三周才第一次换药，而成人手术都要隔天就换药）。还有，在麻醉状态下可以保证包扎的可靠性和手术效果（孩子清醒状态下换药不配合，包扎费劲不容易到位）。因此这种方法可最大程度减少孩子换药痛苦，减轻家长负担，保证手术效果，但是也需要注意以下方面，防止不能及时发现处理感染（虽然几率很低，但后果严重），所以恳请各位家长认真阅读下面注意事项：注意包扎不能沾水弄湿，如果发现湿了需马上到医院换药。平时注意闻闻手的敷料有没有难闻的味道，包括臭味、酸味等恶心难闻的味道，鼻子放上去闻一闻，和孩子小脚丫的味道对比一下，如果有，也需及时到医院换药。注意保护包扎敷料，有的孩子比较淘，手活动比较多，包扎会慢慢松动。如果发现敷料错位，一般是像手套一样要掉下来了，把五个手指都包上了，或者刀口或钢针露出来了，也需要换药。观察孩子有没有哭闹不安，不让碰手的情况（偶尔挫到疼一会正常），如果有，也需来院复查。如果来院方便，常规一周来一次换药，到吉林大学中日联谊医院总院（自由大路）一楼手外科门诊换药室，挂五块钱手外科门诊换药号或者微信联系我约换药的地点。如果过来长春实在不方便，手术比较简单那种，在保证一切正常的情况下，可以两周或者三周第一次来换药。一个月之内换药时，手指会有点肿胀、血痂和皮屑，是正常现象。缝线是可吸收的美容线，一般四周之后吸收，缝线慢慢就掉了，不用特意拆线。手术打了钢针的孩子，四周一定要联系我复查，看看是不是能拔针了。拔针过程和换药差不多，不用担心孩子痛苦。同时我会根据具体手术情况告诉康复和之后的注意事项。初期瘢痕会比较明显，软化消退过程要三到六个月，甚至一年，期间可以用芭克、仙卡等去瘢痕的药（总院整形美容科开）。除了特殊瘢痕体质的孩子，随着孩子长大，瘢痕一般都不明显。如果感觉孩子瘢痕比较重，可以去当地烧伤医院问问，定做弹力加压指套，弹力加压是控制瘢痕有效的方法。也可以参考我其它的科普文章，使用自粘绷带压瘢痕。让我们共同努力，相互理解，还孩子健康的手。

有的家长（据统计发病率是千分之三以下）会发现孩子（多在一岁半到三岁的时候）拇指最上面的关节屈曲（指间关节屈曲），不能自己伸直，有的家长能帮着能掰直，有的掰都掰不直。一般是偶然发现，也有的是在孩子小外伤后注意到的。孩子有这种情况，可能是得了先天性拇指狭窄性腱鞘炎，也叫扳机拇，需要到医院手外科专科检查、确诊。当医生检查确诊后，家长往往有这样的疑问：只听说成人累的得腱鞘炎，孩子怎么也得这病？以前也没发现孩子手指伸不直啊，怎么就是先天的呢？家长您的质疑完全是有道理的。首先，虽然目前教科书上都将此病归为先天畸形，但病因不明，也就是说不一定是先天的，所以请父母不要有压力；同时研究发现几乎没有孩子出生时就有症状，所以也不要自责没早发现。另外虽然叫“腱鞘炎”，也不是细菌感染的炎症。一般的解释是肌腱（俗称“筋”）和其活动的通道发育不同步，肌腱胶原退变、纤维化导致增粗，以至于不能通过相对狭窄的通道（腱鞘），肌腱卡住了造成的。除了指间关节弯曲不能伸直外，仔细检查会在拇指根部皮下摸到硬结（学名叫Notta结节），这就是增粗的肌腱所在的部位，也就是肌腱卡住的部位。不同于成人腱鞘炎，小儿腱鞘炎不疼。那确诊了腱鞘炎，该怎么办？第一，这病不是急病，治疗起来不难，完全可以治愈，请家长放心。第二，可以观察半年到一年，有的是可以自愈的；也可以被动伸直后夹板固定在伸直的位置一段时间看看能不能好。观察的同时也可以发现另一侧是不是也有腱鞘炎，因为大约三分之一是双侧不同时间起病。第三，有的患儿不能自愈，是需要手术治疗的，不能无限度观察。因为长时间的手指屈曲，随着孩子生长，会造成关节挛缩，甚至下面的关节（掌指关节）代偿性过伸，出现了这些情况，手术恢复起来就很慢了，甚至效果也差了。手术一般是在全麻静脉麻醉加局麻下进行。需要在拇指掌指关节横纹上做个小的横切口，切开狭窄的腱鞘，让肌腱能顺利通过，就缝合切口。手术可以说立杆见影，当时手指即可以伸直。由于一根手指上有几个腱鞘，切开单一腱鞘不会有影响。手术时间大约十分钟左右，很快的。虽然有损伤拇指神经的风险，但在专科医生的正规治疗下极少发生。可吸收线缝合，不用拆线，瘢痕也不明显，甚至都不用换药。也不限制活动，平时注意不要沾水弄湿敷料，三周拆开包扎即可。

一、长腿石膏托或支具固定4周（术后0～28天）长腿支具固定在屈膝10°～15°、踝关节跖屈30°的姿势，严格固定，不能随意拆除。在此期间可以在床上活动，如做抬大腿、侧方抬腿等活动，主要是为了防止肌肉萎缩。同时为预防下肢静脉血栓，口服利伐沙班，每日一片。切口隔日换药，一般术后2～3周拆线，拆线后可以不再包扎伤口，如有结痂让其自然脱落。二、短腿石膏或支具固定2周（术后4周～6周）术后4周将长腿石膏锯断，一般是在腓骨头下3cm处，保留远段踝关节跖屈30°固定，可自由活动膝关节。此期活动增多，患者一般拄拐下地活动，但一定要小心，避免摔倒。三、跟腱靴+足跟垫8周（术后7周～14周）去除石膏或支具，穿跟腱靴，足跟和鞋底之间垫由13层薄板组成的足跟垫（每层厚度0.3cm），正常行走，但要特别注意防止摔倒和突然蹬地。每2～4天撤一层薄板鞋垫，8周内撤完。每天可做坐位双足提踵练习。四、跟腱靴保护5周（术后3个半月～5个月）仍在跟腱靴保护下走路，开始练习踝关节屈伸被动活动，可行站位双足同时提踵练习，逐步过渡到单足提踵。此期间仍要小心。五、正常活动（术后5个月～6个月）穿自己的鞋，正常活动，术后6个月后方可跑跳和重体力活动。

我们的手指手腕，尤其是50岁以上的人群，在这样高频、固定姿势的使用下，容易造成腱鞘炎。腱鞘炎，又称鼠标手、扳机指，是我们手外科最常见的病。对于腕部的腱鞘炎，我们有个特定的检查，叫屈腕尺偏试验，就是将大拇指放在手心握拳，上下活动手腕，如果这时在手腕诱发一个明显的疼痛，一般就可以诊断为腱鞘炎。腱鞘炎最主要的症状就是疼，疼痛的部位可以在拇指根部、也可以在其它四个手指的手掌根部，也可以在手腕的外侧。其次的症状就是因为疼，不敢活动手指，或者活动的时候有咔哒、咔哒弹响声。腱鞘炎预防和保守治疗的方法是统一的。第一，避免手指手腕长时间固定在一个姿势工作。使用电脑鼠标时应在手腕下垫软垫，不要悬空。另外不要沉迷于手机游戏，尤其避免长时间频繁使用大拇指。第二、如果不得已需要长时间工作、抱孩子，我们建议定时休息5-10分钟，做手指手腕放松活动。对于腕部腱鞘炎，平时佩戴一个护腕可以缓解疼痛。第三，注意手部保暖，避免手沾凉水，尽量用热水洗手、洗脸、洗碗。用热毛巾或暖宝热敷疼痛的部位也可以缓解症状。如果一直不能让手指手腕得到充分的休息，有时候疼痛症状会持续很长时间。有的患者打了封闭也不好，症状反反复复，影响手用力和生活，这时就需要做手术治疗了，一般手术也是个门诊手术，不用过分担心。

首先理解家长的焦虑和不安。巨指/趾是少见且治疗困难的先天畸形之一，预后效果往往也没有预期的那么好，可以说无论是对医生和家长，都是不满意的一个疾病。书上的说法是“目前尚无有效的治疗方法，其治疗十分困难，是国际手外科界尚未解决的难题之一。”首先，巨趾或者巨指要分清是静止型还是进展型。静止型即随着儿童长大而等比例长大；而进展型表现为与正常发育不成比例的增大，甚至呈突然增大的感觉。临床是特别是巨趾，静止型很少见。一般来说静止型可以观察。进展型一般半岁以上就可以手术治疗，至少在孩子的病变手指/趾长到和同性家长正常的指/趾体差不多大之前，就得手术治疗。手术的目的是至少延缓其发展，而不是等到发展到特别巨大，不但外形难看，功能也完全丧失，且挤压临近手指或足趾，只能截掉。目前主要手术方法包括软组织减容（保留指/趾甲）、骨骺阻滞、截骨短缩融合、神经切除和减压，往往多种方法并用，并要多期手术。当然不同水平的截指（趾）也是治疗的选择之一，主要适用于除拇趾外的单个足趾巨趾；多个足趾的巨趾，为减少足宽度能正常穿鞋，常选择切除其中一个巨趾，再对其它巨趾减容。当然，手术方案要”个体化“，这里理解个体化，一方面是因每个孩子病情而制定具体手术方案，另一方面也就是说没有学界认可的“一定之规”，各有各的道理，在不断摸索中，需家长和医生共同决定。前沿研究中，基因和生物治疗也被用于巨指/趾治疗中。

说腱鞘炎是手外科门诊最常见的病并不夸张，每次出门诊都要看腱鞘炎。